称心常识网皮肤软组织感染
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2018年12月14日在线发表世界急诊外科杂志
世界急诊外科协会与欧洲外科感染协会联合发布
皮肤与软组织感染（SSTI）包括涉及皮肤和潜在的皮下组织、筋膜或肌肉的各种病理状况，范围从简单的浅表感染到严重的坏死性感染。
成功管理严重SSTI患者需要及时识别、适当的抗生素治疗、及时的外科清创或引流，并在需要时进行复苏。
SSTI应该如何分类？术语“皮肤与软组织感染”包含了具有广泛异质性的临床病症。在对患者进行皮肤与软组织感染分类时，我们建议应始终独立评估感染的坏死或非坏死特征、解剖范围、感染特征（化脓性或非化脓性）以及患者的临床状况（1C）。
已经使用各种分类系统来描述SSTI，包括诸如解剖位置、致病病原体、进展速度、感染深度及临床表现的严重性等方面。
1998年，美国食品和药物管理局（FDA）将SSTI分为两大类，即单纯性和复杂性，用于评估新型抗菌药物治疗的临床试验。单纯性SSTI包括表面感染，如蜂窝织炎，单纯脓肿、脓疱病及疖，这些需要抗生素或手术切开以引流脓肿。相比之下，复杂性SSTI包括深部软组织感染，如坏死性感染，感染性溃疡，感染性烧伤及严重脓肿，需要较大外科手术干预进行引流和清创[ 4 ]。
目前仍有采用术语“复杂”和“单纯性”，在Napolitano[ 5 ]报道研究中对SSTI是较为有用的。
除非经过不当治疗，一般单纯性SSTI发生威胁生命的或威胁肢体的感染的风险较低。在单纯性SSTI的患者中，脓疱病、丹毒可以根据最可能的病原体及当地的病原体流行病学特征进行经验性抗生素治疗，轻度蜂窝织炎可进行引流和清创，皮肤脓肿可进行简单的手术引流。
复杂性SSTI发生危及生命的感染的风险较高。对于复杂性SSTI的患者，最重要的是启动适当和充分的广谱初始经验性抗生素治疗，并考虑是否需要进行外科手术干预以进行引流和/或清创。
2003年，Eron等人[ 6 ]根据局部和全身体征的严重程度以及门诊患者中存在或不存在合并症的情况对SSTI进行分类，以指导临床评估、治疗及入院决策。
在这个分类系统中，SSTI被分为四类：
第1类：患有SSTI的患者，但没有全身毒性或合并症的症状或体征
第2类：患者要么全身性条件差但伴有稳定的合并症，要么全身条件好，但患有合并症（如糖尿病，肥胖症）可能会使感染消退复杂化或延迟消退
第3类：患者表现出中毒症状和不适（发热、心动过速、呼吸急促和/或低血压）
第4类：患者患有脓毒症和危及生命的感染，例如坏死性筋膜炎
SSTI也可以根据所涉及的解剖组织层进行分类[ 7 ]。浅表感染如丹毒、脓疱病、毛囊炎，疖及痈仅位于表皮和真皮层，而蜂窝组织炎位于真皮和皮下组织。深部感染延伸至真皮下方，可能涉及皮下组织、筋膜平面或肌筋膜室，表现为复杂的脓肿、筋膜炎或肌肉坏死。
复杂性SSTI可分为非坏死性感染与坏死性感染。坏死性感染最常见于肌肉筋膜层，但也可能涉及皮肤、皮下及肌肉层，并需要迅速、积极的外科清创。
2014年，美国传染病学会（IDSA）更新了皮肤和软组织感染诊断和治疗的实践指南[ 8 ]。该指南将感染按有无化脓分为化脓性和非化脓性，按严重程度分为轻度、中度、重度，按有无组织坏死分为坏死性与非坏死性。
最近，美国FDA已经引入了急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSI）的新定义，以便更准确地定义复杂性软组织感染，以进行注册试验。ABSSSI包括蜂窝织炎/丹毒、伤口感染及大面积皮肤脓肿。据此，ABSSSI被定义为具有≥75平方厘米的皮肤细菌感染（由发红、水肿、或硬结的面积对病变大小进行测算）[ 9 ]。
2015年，WSES发布了SSTI管理指南[ 10 ]，新定义提出了将SSTI分为三大类：手术部位感染（SSI），非坏死性SSTI及坏死性SSTI。SSI分为两个亚组：切口与器官和器官/腔隙感染。切口SSI进一步分为浅表（皮肤和皮下组织）和深层感染（软组织深部肌肉和筋膜）。器官和器官/腔隙感染并非真正的软组织感染。非坏死性SSTI包括丹毒、脓疱病、毛囊炎、单纯性脓肿及复杂脓肿可单独用抗生素或进行引流治疗。
坏死性SSTI（蜂窝织炎、筋膜炎、肌炎、富尼埃坏疽）需要外科手术干预，包括除抗生素治疗外的坏死组织的引流和清创。
一些作者和组织已经提出了基于诸如解剖位置、进展速度、范围深度及临床表现或严重性等变量的SSTI分类方案。每种方法在辅助临床管理和为制定新的治疗药物提供指导方面都具有关键的不足之处。
共识的结论是，在对患者进行皮肤与软组织感染分类时，应始终独立评估感染的坏死或非坏死特征、解剖范围、感染特征（化脓性或非化脓性）以及患者的临床状况。
预防SSI的新内容是什么？SSI预防的原则是什么？最近全球预防SSI指南可以支持医护人员制定或加强感染预防和控制计划，重点是手术安全性以及抗菌药物耐药性行动计划。我们建议所有医护人员在其临床实践中采用这些基于证据的建议（1C）。
SSI是外科患者中最常见的卫生感染。显然，通过减少SSI的发生来提高患者安全性是很重要的。防止SSI是全球优先事项。细菌对抗生素的耐药性越来越强，使得SSI预防现在变得更加重要。
SSI是发病率、病死率、住院时间以及全球总体直接和非直接成本支出方面的主要临床问题。尽管预防知识取得了进展，但SSI仍然是医院中最常见的不良事件之一。SSI预防很复杂，需要在手术前、手术中及手术后整合一系列措施。
WHO[ 11，12 ]和CDC[ 13 ]最近都公布了用于预防手术部位感染的指导方针。2016年WHO预防手术部位感染的全球准则[11，12 ]以系统评价为证据为基础，在改进实践方面提供了额外的有用信息。
该指南包括13项术前建议及16项预防手术期间和术后感染的建议。它们包括简单的预防措施，例如确保患者在手术前洗澡或淋浴，手术团队清洁双手的适当方式，指导何时使用预防性抗生素，切口前使用哪种消毒剂，以及使用哪种缝合线。
重要的是，指南建议仅在手术前和手术期间使用预防性抗生素以预防感染，手术后不应使用抗生素，正如通常所做的那样。对于术后手术部位感染率较高或植入异物的手术操作，应进行抗生素预防。应在切口前120分钟内进行抗生素预防。然而，第一剂抗生素的使用取决于其药理学特征。潜在的患者因素也可能影响药物处置，例如，营养不良、肥胖、恶病质及伴有蛋白质丢失的肾脏疾病，可能通过在正常或增强的肾功能的状况下抗生素消除作用加强而导致抗生素暴露不足。对于超过 2-4小时的手术（通常持续时间超过抗生素的两个半衰期），术中应使用额外的抗生素剂量。没有证据支持使用术后抗生素预防。在对外科患者管理的所有阶段，所有医护人员都应采用这些指南中概述的关键循证建议。
切口SSI的最佳治疗方法是什么？什么时候需要抗生素？
切口SSI需要迅速和广泛地打开手术切口。我们建议对切口SSI进行抗生素治疗，其中包括任何符合全身炎症反应综合征标准或器官衰竭的迹象，如低血压、少尿、精神警觉性降低或免疫功能低下患者（1C）。
SSI通常根据CDC标准进行分类[14]。SSI分为浅表切口感染、深层切口感染及器官腔隙感染。浅表切口感染是最常见的SSI类型。深层切口和器官/腔隙是最常导致并发症的SSI类型。器官腔隙感染不是真正的软组织感染。
切口SSI是几个因素的结果[15]。所有的手术伤口都会被细菌污染，但只有少数人实际上会产生临床感染。当细菌开始复制并粘附到伤口部位时发生定值。如果宿主的免疫反应不足以消除或克服细菌的影响时就会发生感染[16]。大多数患者不会发生感染，因为宿主防御能够有效地消除手术部位的定值细菌。然而，在一些患者中，宿主防御无法保护他们免受SSI的侵害。众所周知，手术创伤会增加炎症反应和反调节机制。这种调节机制可以减少术后免疫反应，促进SSIs。
从感染中分离的病原体可有不同，主要取决于外科手术的类型。在清洁污染或污染的外科手术操作中，手术切除器官的正常内源性需氧和厌氧病原体是最常见的分离病原体。在清洁的手术操作中，因没有涉及胃肠道、妇科及呼吸道，外源环境或患者的皮肤菌群中的金黄色葡萄球菌是感染的常见原因。然而，在一些特定的身体部位，例如腹股沟皮肤也可以被肠道菌群定植。此外，在该解剖部位上进行的诸如髋关节假体或血管旁路的手术最终可能被革兰氏阴性细菌感染。
Sganga等人[17]最近报道的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的SSI相关风险因素包括长期在保健机构住院、在过去30天内住院治疗、Charlson评分> 5分，慢性阻塞性肺疾病、胸科手术、β-内酰胺类抗生素治疗（尤其是头孢菌素类）、前30天内使用碳青霉烯类和/或喹诺酮类药物、年龄75岁或以上、住院时间>16天、以及假体植入术。
SSI的一个重要决定因素是宿主防御的完整性。重要的宿主因素包括以下[18]：年龄、营养不良状况、糖尿病、吸烟、肥胖、微生物定植、住院时间或既往住院、休克和低氧血症以及低体温。
通常情况下会使用敷料覆盖手术伤口。敷料充当物理屏障以保护伤口免受外部环境的污染，直到伤口对微生物不可通过。
术后集束化治疗建议初始手术敷料在手术后至少保留48小时而不受干扰，除非发生渗漏。但是，目前没有关于外科敷料类型的具体建议或指南[ 19 ]。
切口手术部位感染的诊断基于临床判断。症状可能包括切口部位的局部红斑、硬结、温暖及疼痛，可能发生伤口流脓和伤口裂开，大多数患者伴有感染的全身症状，如发热和白细胞增多症。关于伤口中存在的微生物种类的信息可用于确定抗生素选择和预测对治疗的反应。
如果临床怀疑有感染，应对切口SSI进行取样。缺乏SSI诊断微生物学的标准化对监测手术部位感染的全球流行病学提出了挑战。抗生素耐药性的出现使得SSI的管理变得困难。此外，迅速出现的医院病原体和多药耐药性问题需要定期审查隔离模式及其敏感性。
切口SSI的充分治疗应始终包括：
手术切开引流脓肿
如果存在坏死组织，予以清创术
适当的伤口护理
当存在败血症时，复苏以改善灌注
必要时给予适当的经验性抗生素治疗
当抗菌谱获得时予以降阶梯治疗
切口SSI应予引流、冲洗，并在必要时打开和清创。如果怀疑筋膜破坏，应进行引流。经皮引流、伤口冲洗及负压辅助伤口处理是有效的选择，可减少伤口感染的开放式管理的需求。在需要开放式管理的情况下，一旦感染清除，伤口就可以关闭。
已经打开的浅表切口SSI通常可以在没有抗生素的情况下进行治疗。
在切口SSI患者存在任何全身性炎症反应标准或器官衰竭的迹象，如低血压，少尿，精神警觉性降低或免疫功能低下，应开始经验性广谱抗生素治疗，应覆盖革兰氏阳性球菌和/或预期菌群。最终的抗生素治疗以患者的临床反应为指导，还包括革兰氏染色、伤口培养和抗菌谱的结果。
浅表感染（脓疱病、丹毒、蜂窝织炎，浅表脓肿）的适当治疗方法是什么？我们建议脓疱病，丹毒及蜂窝织炎应使用针对革兰氏阳性菌的抗生素对进行治疗（1C）。
对于有CA-MRSA风险或对一线治疗无反应的患者，建议经验性治疗社区获得性MRSA（CA-MRSA）（1C）。
切开和引流是简单脓肿或疮的主要治疗方法，我们建议不要将抗生素用于此种情况（1C）。
表面感染如表面播散感染与表皮和真皮内的炎症，这可以单独使用抗生素治疗，又如界限清楚的脓肿可以通过单独引流进行治疗。
体格检查通常会发现红斑、触痛及硬结。大多数表面SSTI由革兰氏阳性细菌引起，特别是链球菌和金黄色葡萄球菌。表面感染的三种常见表现包括脓疱病、丹毒及蜂窝织炎。三者通过针对革兰氏阳性细菌的抗生素疗法进行管理。
脓疱病是表皮表层的高度传染性细菌感染。脓疱病主要影响儿童，它是全世界儿童中最常见的SSTI之一[ 20 ]。其特征在于几乎常常由β-溶血性链球菌属和/或金黄色葡萄球菌引起的离散性化脓性病变。此外，特别值得关注的是CA-MRSA已成为脓疱病的病原体之一[21，22，23 ]。
丹毒是一种发红、柔软、疼痛的斑块，边界清晰，通常由链球菌引起，通常是酿脓葡萄球菌（Staphylococcus pyogenes）。金黄色葡萄球菌很少引起丹毒[ 24 ]。大多数面部感染归因于A族链球菌（GAS），下肢感染很多是由非GAS引起的。金黄色葡萄球菌特别是MRSA在其中 的作用仍然存在争议[ 25 ]。
蜂窝织炎是真皮和皮下组织的急性细菌感染，最常见的是影响下肢，尽管它可以影响其他部位。它可引起局部炎症迹象，如温暖、红斑、疼痛、淋巴管炎，以及经常发热和白细胞计数增加[ 26 ]。正如前一段所述，蜂窝织炎与丹毒、SSI及大面积脓肿最近被列为ABSSSI。
在一项大型欧洲多中心研究中，Garau等人[ 27 ]分析了2010年12月至2011年1月间被诊断为复杂性SSTI住院的患者人群，报告蜂窝织炎是最常见的诊断，占总数的59.1％。链球菌引起弥漫性、迅速扩散的感染，葡萄球菌性蜂窝织炎通常更局部化。
治疗应立即开始，使用能有效对抗典型革兰氏阳性病原体的抗菌药物，特别是抗链球菌的药物。如果蜂窝织炎非常早期且轻微并且不存明显的合并症，那么口服β-内酰胺可能在CA-MRSA非流行的地区是足够的。其他可选择的药物是大环内酯类和林可酰胺类，然而，病菌对红霉素和克林霉素的抗药性正在增加。氟喹诺酮类药物已被批准用于治疗大多数无并发症的蜂窝织炎，但不足以治疗MRSA感染。对于更严重的感染，肠外途径是首选。
如果怀疑MRSA（包括医院获得性MRSA[HA-MRSA]和CA-MRSA），糖肽类和较新型的抗微生物剂是最好的选择[ 25，28，29 ]。对于单纯的浅表性脓肿或疖，切开和引流是主要的治疗方法，不需要使用抗生素。单纯性脓肿的硬结和红斑应仅限于脓肿的确定部位，不应超出其边界。另外，简单的脓肿不会延伸到更深的组织中或具有多接种延伸。皮肤脓肿通常由相关部位的正常区域皮肤菌群的细菌引起[ 30 ]。
复杂性脓肿（肛周和直肠周围，以及静注药物注射部位脓肿）的适当治疗是什么？复杂性皮肤和皮下脓肿通常被很好地限制并且对切口和引流具有反应。如果存在感染的全身症状、免疫功能低下、感染源控制不完全或在患有明显蜂窝织炎的脓肿的情况，我们建议使用抗生素治疗（1C）。
我们推荐经验性广谱抗生素治疗，覆盖革兰氏阳性，革兰氏阴性及厌氧菌（1C）。
复杂脓肿的常见来源部位可以是会阴或肛周、直肠周围、或静注药物注射部位产生的脓肿。复杂的皮肤和皮下脓肿通常被很好地限制并且通过辅助抗生素疗法对切口和引流具有反应。
肛周和直肠周围脓肿最常来自阻塞的肛门隐窝，所产生的脓液聚集在皮下组织，括约肌间平面或更远（坐骨直肠间隙或骨盆直肠腔隙），其中形成各种类型的肛门直肠脓肿。一旦确诊，肛门直肠脓肿应及时手术引流。不引流的肛门直肠脓肿可继续扩展到邻近间隙，并进展为全身性感染。肛门直肠脓肿在男性中比女性更常发生。大多数患者的年龄介于20至60岁之间，两性的平均年龄均为40岁[31]。
肛门直肠脓肿的诊断通常基于患者的病史和体格检查。肛门直肠脓肿最常见的症状是疼痛。因此，它必须与肛门疼痛的其他原因区别开来，包括肛裂、血栓形成的痔疮、肛提肌痉挛、性传播疾病、直肠炎及癌症等。低位脓肿（括约肌间、肛门周围及肛门直肠）通常表现为肿胀、蜂窝织炎及压痛，但很少有全身症状。高位脓肿（粘膜下，提肛肌）可能几乎没有局部症状，但有明显的全身症状。更深的脓肿，例如在提肛肌间隙或坐骨直肠内腔隙中形成的脓肿，也可能表现为会阴、腰背或臀部疼痛。
手术治疗脓肿的目的是迅速引流脓肿，确定瘘道，并进行一期瘘管切开术以防止复发或放置引流装置以备后续考虑。
大的脓肿应该用多个反向切口引流，而不是一个长切口，这会产生畸形并延迟伤口愈合。
复杂的脓肿可能涉及多种病原体，并且通常是多种微生物的。
尽管大多数情况下可以通过切开和引流进行管理，药物注射部位产生的脓肿需要特殊考虑[32，33，34，35 ]。微生物主要有两种来源：注射吸毒者本身（他们的口咽、皮肤或粪便）和环境。当使用者准备或注射药物，使用共用针头或重新使用注射用具时，可能会发生污染。注射药物的制造和处理可能远非卫生标准[ 36]。持续的全身性感染迹象需要评估是否存在心内膜炎。应通过X线检查排除异物，如断针，并应进行多普勒超声检查以确定是否存在血管并发症[ 37]]。应始终排除病毒（HIV，HCV，HBV）急性或慢性感染。对患有这些感染的患者应使用对有氧和厌氧生物有效的广谱抗生素。根据临床情况，可能需要覆盖革兰氏阳性，革兰氏阴性及厌氧病原体的广谱药物。鉴于MRSA在某些地区的发生率很高，如果怀疑这种病原体应该经验性覆盖，但治疗专门由CA-MRSA引起的SSTI尚无随机研究 [ 1 ]。
在受损皮肤（烧伤、动物和人咬伤以及压力性溃疡）中发生感染的适当治疗方法是什么？伤口的冲洗和坏死组织的清创是预防感染的最重要因素，并且可以显著降低有创伤口感染的发生率。通常不建议使用抗生素预防（1C）。
对于有全身感染迹象，免疫状态受损，严重合并症，相关严重蜂窝织炎，严重和深伤口的患者，需要使用对有氧和厌氧生物有效的广谱抗生素（1C）。
在受损皮肤中发生感染的情况很多，包括咬伤（动物和人咬伤）、烧伤及压力性溃疡。如果管理不当，这些感染可能会发展成更复杂的软组织感染。
软组织感染是动物和人咬伤最常见的并发症。感染的风险取决于咬的类型，损伤部位，从咬伤到就诊所经过的时间，宿主因素和伤口处理情况[38，39，40]。一般来说，10-20％的咬伤被感染，包括了30-50％的猫咬伤，5-25％的狗咬伤和20-25％的人咬伤[ 41 ]。
这些伤口中的主要病原体是动物的正常口腔菌群的一部分，以及人类皮肤生物和偶尔的机会致病菌（例如金黄色葡萄球菌和GAS）。链球菌可以从50％的人咬伤中分离出来，金黄色葡萄球菌从40％中分离出来，而侵蚀艾肯菌（革兰氏阴性兼性厌氧杆菌）从30％中分离出来。人咬伤可以传播HBV、HCV及HIV，并且在每种情况下都应考虑暴露后预防[ 25 ]。
临床上一致认为，根据损伤的原因，性质，位置和患者特征，患者可分为低风险组和高风险组，但目前没有基于证据的指南。
伤口的深度冲洗用于去除异物和病原体。不推荐在压力下冲洗，因为它可能导致细菌不受控制地扩散到更深的组织层中。手术治疗的基础是去除坏死组织和减轻病原体的负担。不推荐使用抗生素进行普遍预防。Medeiros等[42]的综合荟萃分析中，除了手上的咬伤外，没有证据表明预防性抗生素可降低感染发生率。尽管证据状况不佳，但大多数专家建议对于风险较高的人、有体内植入物（如人工心脏瓣膜），如为新鲜、深处的伤口，以及伤口发生在某些关键身体部位（手，脚，关节，面部，生殖器附近）进行3至5天的早期抗生素治疗感染[43，44，45 ]。如果患者在咬伤后出现24小时或更长时间并且没有感染的临床症状，则不应给予抗生素[ 46 ]。
严重的烧伤可能导致感染性并发症。烧伤创面感染是损伤后急性期发生的最重要和潜在的严重并发症之一。通过早期切除焦痂精确控制伤口可以显著降低侵袭性烧伤创面感染的发生率。烧伤后对这种屏障的损害会破坏先天免疫系统并增加对细菌感染的易感性。虽然烧伤创面在热损伤后立即无菌，但这些伤口可能被微生物定植。如果患者的宿主防御和治疗措施（例如切除坏死组织和伤口药物）不足，则微生物可以定值活组织，并且可能发生烧伤伤口感染。
烧伤伤口感染通常是多种微生物。它们可以立即被来自患者内源性皮肤菌群或外部环境的革兰氏阳性细菌定植。然而，它们也可以通过革兰氏阴性细菌快速定植，通常在烧伤后一周内。细菌培养可以帮助选择合适的抗生素，特别是在细菌耐药性的情况下，但必须考虑烧伤患者的改变了的药代动力学参数，并相应调整剂量以使抗生素效力最大化[ 47 ]。
压疮是局部软组织在骨突起和外表面之间长时间压迫时发展而成的组织坏死。损伤可能相对较小，或者可能导致更深层组织的大量破坏。大多数压疮发生在与坐骨，骶骨和大转子相邻的区域。压力性溃疡是一个常见的问题，特别是对于患有慢性合并症的体弱老年患者[ 25 ]。当感染发生时，它通常是多微生物的并且包括需氧菌（金黄色葡萄球菌，肠球菌属，奇异变形杆菌，大肠杆菌，假单胞菌属）和厌氧菌[ 25 ]。
可能需要结合手术和抗生素干预来控制感染的褥疮溃疡。去除坏死组织需要手术清创。对于患有严重压疮感染的患者，包括传播蜂窝织炎的患者或有全身感染迹象的患者，应使用抗生素治疗。由于此类感染通常是多种微生物，因此治疗方案应针对革兰氏阳性和革兰氏阴性兼性生物以及厌氧微生物。在许多压疮的情况下，正确的伤口护理管理可以在很大程度上防止这些感染的发生。
在cSSTI中何时给予MRSA抗生素？我们建议根据当地流行病学（侵袭性医院分离株中MRSA超过20％或社区MRSA高流行区域）、MRSA的特定危险因素、临床条件使用针对MRSA的抗生素，以作为切开和引流的辅助治疗（1C）。
涉及健康皮肤的大多数SSTI是由有氧革兰氏阳性球菌、特别是金黄色葡萄球菌和链球菌引起的。金黄色葡萄球菌和GAS 菌株可产生多种毒素，这些毒素可增强其毒力并影响软组织并允许真皮侵入。由于多药耐药病原体的流行，越来越多的SSTIs管理变得更加复杂。
各大洲之间的金黄色葡萄球菌对甲氧西林（或苯唑西林）的耐药率差异很大，北美的比例最高（35.9％），其次是拉丁美洲（29.4％）和欧洲（22.8％）[ 48 ]。虽然MRSA通常在医院和其他医疗机构接触期间获得，但最近社区中出现的MRSA感染增加（CA-MRSA）[ 49 ]。CA-MRSA菌株在遗传上和表型上与HA-MRSA不同。CA-MRSA感染正变得越来越普遍。它们可能具有快速和破坏性的过程并且可能产生致病的Panton-Valentine杀白细胞毒素（PVL），其破坏白细胞并且是重要的毒力因子[50 ]。它们可能对更广泛的抗葡萄球菌抗生素敏感（一些抗β-内酰胺类抗生素）。
下面列出了CA-MRSA风险增加的人群[49 ]：
2岁以下的儿童
运动员（主要是接触运动参与者）
注射吸毒者
同性恋男性
军事人员
惩教设施，住宅或庇护所的囚犯
兽医，宠物主人和养猪户
患有流感后疾病和/或重症肺炎的患者
并发SSTI的患者
定值史或最近感染CA-MRSA史
过去一年有抗生素使用，特别是喹诺酮类或大环内酯类
MRSA对这些菌株的感染治疗提出了重要且持久的挑战。通常通过获得编码青霉素结合蛋白（PBP2a）的非天然基因赋予抗性，对β-内酰胺的亲和力显著降低。即使在通常抑制浓度的抗生素存在下，这种抗性也允许细胞壁生物合成（β-内酰胺的靶标）继续进行。PBP2a由mecA基因编码，其携带在不同的移动遗传元件（SCC mec）上。这些遗传元件含有两个必需组分：mec基因复合物和ccr基因复合物（其含有位点特异性重组酶基因）。SCC mec基于存在的mec和ccr基因复合物的结构和组合，将元件分为八种类型（I-VIII）。这些元素在其他抗微生物抗性基因的基础上也有所不同。I，IV，V，VI和VII型通常不携带其他抗性基因。II，III和VIII型可含有一种或多种其他抗性基因，例如ermA（红霉素），aadD（妥布霉素）和tetK（四环素）。这些类型还用于帮助区分CA-MRSA和HA-MRSA菌株。大多数HA-MRSA菌株携带SCC mec I，II，III，VI和VIII型; 而大多数CA-MRSA菌株携带IV型，其中一些携带V型和VII型[ 51]。如果怀疑MRSA（HA和CA-MRSA），糖肽和其他抗菌药物选择是可用的药剂。此外，还可以使用新的选择，例如dalbavancin和tedizolid。
什么口服抗生素可用于治疗MRSA皮肤和软组织感染（SSTIs）？哪些静脉注射抗生素可用于治疗MRSA皮肤和软组织感染？对于SSTI患者口服抗生素覆盖MRSA，我们建议使用以下药物：利奈唑胺（1A），甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑（TMP-SMX）（1B），四环素（强力霉素或米诺环素）（1B）或tedizolid （1A）。
对于SSTI患者静脉注射（IV）抗生素覆盖MRSA，我们建议使用以下药物：达托霉素（10 mg / kg /剂量IV每日一次）（1A），IV利奈唑胺（1A），IV ceftaroline（1A） ，IV dalbavancin（1A），IV万古霉素（1A），IV替加环素（1A）或IV替达唑胺（1A）。
建议进行7到14天的治疗，但应根据患者的临床反应进行个体化 （1A）。 当达到临床稳定性标准时，应IV转至口服（1C）。
对于CA-MRSA，推荐的口服药物是克林霉素[ 52 ]，四环素，TMP-SMX，利奈唑胺，tedizolid，偶尔还有氟喹诺酮类药物，尽管现在克林霉素耐药性很常见。几个观察性研究和一个小的随机试验[ 53，54 ]表明，TMP-SMX，强力霉素，米诺环素可有效地用于此类感染。如果口服治疗需要覆盖链球菌和MRSA，则选择包括单独的克林霉素，或TMP-SMX或多西环素与β-内酰胺（例如青霉素，头孢氨苄或阿莫西林）的组合。
糖肽类多年来一直是用于复杂革兰氏阳性感染的微生物制剂。幸运的是，葡萄球菌对糖肽类的耐药依然罕见，尽管糖肽最低抑菌浓度（MIC）的增加可以影响这些抗生素的疗效[ 55，56 ]。
对糖肽类的抗性增加促进了对抗革兰氏阳性细菌新药物的开发，特别是对于常建议进行积极抗菌管理的严重软组织感染，例如利奈唑胺和达托霉素。利奈唑胺被认为是复杂皮肤和软组织感染（cSSTIs）的首选药物。它具有早期静脉转口服的优点，口服制剂具有非常高的生物利用度和优异的组织穿透性[ 57 ]。
2010年，一项开放性研究比较口服或静脉注射利奈唑胺与静脉注射万古霉素治疗由MRSA引起的cSSTI [ 58 ]。接受利奈唑胺治疗的患者住院时间和静脉治疗时间明显短于接受万古霉素治疗的患者。两种药物都耐受良好。不良事件与每种药物的既定安全性相似[ 58 ]。
最近，Cochrane荟萃分析包括比较利奈唑胺和万古霉素治疗SSTIs的所有随机对照试验[ 59 ]。利奈唑胺与成人明显更好的临床（风险比[RR] = 1.09,95％CI，1.03-1.16）和微生物治愈率相关（RR = 1.08; 95％CI，1.01-1.16）。对于由MRSA引起的感染，利奈唑胺的临床疗效显著高于万古霉素（RR = 1.09; 95％CI，1.03-1.17），并且微生物治愈率更高（RR = 1.17; 95％CI，1.04-1.32）。
口服利奈唑胺的门诊治疗每日费用低于静脉注射万古霉素。虽然使用利奈唑胺的住院治疗费用高于每天接受万古霉素治疗的患者，但利奈唑胺的住院时间中位数缩短了3天。
达托霉素已被证实对革兰氏阳性复杂的SSTI患者有效，包括由金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药的患者[ 60 ]。达托霉素已显示在皮肤和软组织中达到非常好的浓度。2010年，一项荟萃分析比较了达托霉素与其他抗菌药物治疗SSTI的有效性和毒性。分析中包括四项研究（三项是RCT），对比的是万古霉素和半合成青霉素。三项研究报告了cSSTI患者。达托霉素组织穿透支持其用于治疗cSSTIs，并且已被证明不弱于万古霉素和半合成青霉素[ 61 ]。
头孢洛林是一种广谱头孢菌素，具有抗金黄色葡萄球菌和MRSA的体外活性，两者都与cSSTI有关。已经发现头孢洛林当与万古霉素加氨曲南用于治疗cSSTI相比可有效地cSSTI治疗[62，63，64 ]。Ceftaroline fosamil也具有良好的耐受性，其安全性与头孢菌素类中的其他抗生素一致。
最近，新药被批准用于ABSSSI，并且具有抗MRSA，尤其是达巴万星和tedizolid。Tedizolid，是一种新型恶唑烷酮类药物，具有抗革兰氏阳性菌活性，包括MRSA。这种药物是有希望的，因为它可以每日口服或静脉内形式给药[65，66]。达巴万星是覆盖MRSA的第二代脂糖肽类，可以使用周期更长，为每周一次[ 67，68 ]。
推荐用于MRSA感染的抗生素
口服选择：
米诺环素100mg q12h
甲氧苄啶和磺胺甲恶唑160/800 mg q12h
强力霉素100mg q12h
克林霉素300-600 mg q8h（高耐药率）
利奈唑胺600mg q12h
Tedizolid 200 mg q24 h
静脉选择：
万古霉素15mg / kg IV q12h
替考拉宁LD 12mg / kg IV q12h，3剂，然后6mg / kg q12h
替加环素100mg IV首剂，然后50mg IV q12h
利奈唑胺600mg q12h
达托霉素4-6mg / kg q24h
Ceftaroline 600mg q12h
达巴万星1000mg，1周后500mg或一剂1500mg
Tedizolid 200 mg q24h
关于使用静脉注射剂或口服药物的决定一直存在争议。目前，口服治疗建议用于轻度感染，静脉注射治疗严重感染。中度感染可通过口服途径或一至两次静脉内剂量治疗，然后转为口服治疗。对于能够耐受口服治疗且已记录临床改善的严重感染患者，目标应该是尽快过渡到口服。有证据表明这种方法也会对住院时间产生积极影响[ 69 ]。
什么是坏死性感染？坏死性软组织感染（NSTI）是危及生命的侵袭性软组织感染，具有坏死组分，涉及软组织间隔室的任何或所有层，从浅表真皮和皮下组织到更深的筋膜和肌肉。后者最常被称为“坏死性筋膜炎”[ 70 ]。
在对患有软组织感染的患者进行分类时，应始终具体到感染的坏死或非坏死特征（1C）。
延迟诊断和延迟治疗这些感染会增加死亡风险。由于其具有侵袭性，NSTI应始终与非坏死性感染区分开来。在过去几年中发布了几个定义，所有这些定义都令人困惑。NSTI的定义是在软组织的任何层（皮肤，皮下组织，浅筋膜，深筋膜或肌肉）中存在播散感染，这与所涉及层的坏死的存在有关。因此需要外科清创术。所有NSTI都符合这一定义，并且在临床表现和诊断中具有共同特征，最重要的是，根据定义，所有这些感染都需要手术清创。[7，8，10]。
如何将坏死性感染进行分类？NSTI患者应分为以下几类：
高危风险伴预后不佳
轻/中度风险伴预后不佳
用于坏死性感染患者严重程度评估的评分可能在急诊室或重症监护室（ICU）外使用，并且可能需要早期识别患者，需要手术治疗和围手术期重症监护管理（1C）。
已经提出了几种NSTI分类; 但是，没有一个被普遍接受。坏死性感染已根据其解剖位置（如Fournier坏疽）和感染深度进行描述：皮肤和皮下（坏死性蜂窝织炎），筋膜（坏死性筋膜炎）和肌肉（坏死性肌炎）。NSTI也可分为由引发感染的细菌病原体及其典型临床特征所定义的三种类型：1型 – 多微生物，2型 – 单微生物致病性β-溶血性链球菌或CA-MRSA，以及3型 – 单微生物继发于各种致病杆菌。然而，解决这些术语问题需要国际传染病医生、外科医生及重症监护医生之间达成共识，并且可能，这些不同的分类方法在临床上没有用。尽管已经描述了NSTI的许多特定变体，但是对于所有形式，诊断，抗微生物治疗和外科手术干预的初始方法是相似的，并且识别需要立即积极管理的那些感染比确定特定变体更重要。
延迟诊断和/或治疗NSTI与预后不良相关，可导致多器官衰竭。NSTI的早期预后评估对于评估严重程度和决定治疗的积极性至关重要。坏死性感染仍然是患者患病的重要来源，并且通常与不良的临床预后相关。任何提高全球坏死性感染护理质量的过程都应该集中在基于体检结果的简单诊断标准和对需要及时重症监护的患者的识别。
基于严重性评估的患者分类可以识别需要手术和重症监护的病例，这可能是ICU和ICU外的重要工具。2004年首次发表的坏死性筋膜炎实验室风险指标（LRINEC）评分[ 71 ]基于常规参数，并提供了早期识别NSTI的方法。得分为8或更高时，NSTI的风险为75％。
最近发表了一篇关于2004年至2014年英语文献的系统评价，以确定报告使用LRINEC评分和坏死性筋膜炎发病率的文章[ 72 ]。应用纳入标准后，纳入了16项研究，共846名患者。作者得出结论，LRINEC评分是坏死性筋膜炎患者诊断和手术治疗的有用临床决定因素，LRINEC评分与坏死性筋膜炎的真实诊断之间存在统计学上的正相关关系。最近发表了第二篇荟萃分析，其中包括报告LRINEC评分诊断准确性的英语语言研究[ 73 ]。二十三项研究（n?= 5982）包括在内。LRINEC≥6的敏感性为68.2％，特异性为84.8％，而LRINEC≥8的敏感性为40.8％，特异性为94.9％。作者得出结论，由于灵敏度较差，LRINEC不应用于排除NSTI。
在这种侵袭性感染的情况下，行性搞、低成本的方法快速识别需要重症监护的患者至关重要的[ 74 ]。预警系统评分利用生理的、易于测量的参数，评估的是生理参数，例如收缩压，脉搏率，呼吸频率，体温，氧饱和度及意识水平。这些指标简单、无创，并且在床边易于重复测量。
sepsis-3的定义[ 75]表明患有这三个临床变量中至少两个的患者可能容易出现脓毒症典型的不良结果：（1）低血压（收缩压≤100mmHg），（2）高呼吸频率（≥22次呼吸/分钟），或（3）意识改变（GCS<15）（快速SOFA [qSOFA]）。它应该用于院外、急诊手术或一般医院病房，对于qSOFA阳性的患者，应查器官功能障碍。qSOFA评分不应被视为定义脓毒症的诊断标准。相反，它应该被视为对可能感染不良的患者的警示。在患有坏死性感染的患者中，它可能有助于作为患者严重程度评估的警示。
是否采用多学科方法治疗坏死性感染？NSTI的管理应该是多学科团队的。根据管理的时间轴，它可涉及各种专科。应特别注意这些患者的长期管理（1C）。
NSTI是医生遇到的更困难的疾病过程之一。降低NSTI病死率的最关键因素是早期识别和紧急手术清创。对坏死性感染患者的初始治疗应反复需要外科医生，重症监护医师和传染病专家之间的协调。治疗包括与广谱抗菌治疗和血流动力学支持相关的根治性清创术。
此外，需要彻底清除的坏死组织的程度(虽然需要挽救患者的生命)常常因伤口护理、功能保存、重建及美容方面的考虑经常会产生独特和困难的挑战。这些问题需要时间和多学科的方法。在长期住院、多次换药和外科手术后，NSTI的幸存者面临数月的持续物理治疗，以尽可能恢复功能独立，康复治疗是重要组成部分[ 76 ]。
坏死性感染的病理生理是什么？由于炎症过程的快速进展，常建议早期治疗坏死性感染（1C）。
细菌可以通过两种方式侵入软组织。最常见的方法是通过打破皮肤屏障。在产气荚膜梭菌孢子污染的情况下，厌氧环境（由血液供应受损导致组织缺氧引起）对于梭菌属菌株的成熟和增殖是必要的[ 77 ]。第二种方法是细菌由血液扩散到组织中; 然而，这是一种罕见的情况。局部和全身表现与特定的病理生理机制有关，取决于所涉及细菌的毒素和酶。
细菌增殖并释放毒素，导致局部组织损伤并损害炎症反应。一些毒素会产生较大的小静脉和小动脉的血栓形成，随后所有组织层的缺血性坏死，从真皮到深部肌肉[ 77]]。全身表现还与毒素介导的病理生理机制有关，包括发热，低血压，心动过速，精神状态改变和器官功能障碍。原则上，这些机制可能涉及宿主和病原体因素。宿主相关因子由控制细胞因子释放和编码促炎细胞因子的人类基因决定，引发随后的反调节机制。微生物毒力因子包括革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌产物。这些毒素在血液中被吸收。细菌超级抗原（热原外毒素）直接刺激和非特异性激活大量T细胞和巨噬细胞，以产生促炎介质，如TNF-α，IL-1和IL-6[77]。
如何诊断坏死性感染？NSTI的临床症状包括疼痛不成比例，水肿超出红斑及发热。 应始终怀疑快速进展的软组织感染为坏死性感染（1C ）。
蜂窝织炎和需要迅速手术干预的坏死性感染之间的初步鉴别诊断可能是困难的。大多数NSTI病例最初被诊断出并以蜂窝织炎开始。然而，由于手术清创的时间是坏死性感染结果的重要决定因素，因此及时诊断至关重要。
患者NSTI通常出现严重的疼痛，与查体结果不相符[ 78，79，80，81，82 ]。
典型的局部体征如下：
浮肿
红斑
严重和渐强的疼痛，不成比例
皮肤大疱或坏死（后期）
肿胀或压痛
捻发音
全身体征如下：
发热
心动过速
低血压
休克
实验室检查对NSTI而言不是高度敏感或特异的。从一开始就应将快速进展的软组织感染视为坏死性感染。临床表现可能会很快恶化，有时甚至会在几个小时内恶化。
为了预测NSTI的存在，研究人员提出了坏死性感染的实验室风险指标（LRINEC）评分[ 71 ]。LRINEC评分为六个独立变量指定的异常截点：血清C-反应蛋白水平（> 150 mg / L），白细胞（WBC）计数（> 15,000 /μL），血红蛋白水平（<13.5 g / dL），血清钠水平（<135 mmol / L），血清肌酐水平（> 1.6 mg / dL [142 mmol / l]）和血糖水平（> 180 mg / dL [10 mmol / l]）。得分为8或更高时，NSTI的风险为75％。
随后对LRINEC评分的评估表明结果相互矛盾。几项研究已经评估了LRINEC用于坏死性感染早期诊断的有用性[72，83，84，85，86，87，88 ]。最近的证据表明，它缺乏诊断坏死性感染的有用辅助手段的敏感性[ 73 ]。
坏死性感染的诊断主要是临床诊断。然而，当诊断不确定时，放射成像可能能够提供有用的信息。不应使用普通X射线来排除坏死性感染（1B）。
在不稳定的患者中，超声可能有助于区分单纯性蜂窝织炎和坏死性筋膜炎（2C）。
影像学研究不应延迟外科会诊和干预（1A）。
除非感染和坏死发生，否则平片通常是正常的或表现为具有增加的软组织厚度和不透明度。特征性发现是软组织中的气体，但皮下气体仅在少数坏死感染的情况下存在，并且不存在于纯化脓性感染中，例如由化脓性链球菌引起的感染。
此外，皮下气体可以不存在在疾病过程的早期阶段，只有到病情恶化时才变得明显[89，90 ]。
计算机断层扫描（CT）在识别早期NSTI方面比普通X线检查具有更高的灵敏度。与坏死性感染一致的结果是沿着筋膜平面分布的脂肪斑点，液体和气体积聚，以及涉及的软组织中的气体。此外，对比CT上的筋膜增厚和非增强筋膜表明筋膜坏死[ 91 ]。
2010年，一项病例系列研究[ 92 ]分析了CT扫描在NSTI诊断中的应用。67例接受研究纳入标准的患者中，58例接受了手术探查，25例确诊为NSTIs（43％）。其余42名患者在手术探查期间有非坏死性感染（n ?= 33）或非手术治疗并成功解决症状（n ?= 9）。CT鉴别NSTI的敏感性为100％，特异性为81％，阳性预测值为76％，阴性预测值为100％。
磁共振成像（MRI）一直是坏死性筋膜炎的首选成像方式。患有坏死性筋膜炎的患者通常具有显著更高的以下MRI发现率：脂肪抑制的T2加权图像上的异常信号强度（≥3mm），脂肪抑制的T2加权图像中的深筋膜中的低信号强度，深筋膜中异常信号强度区域的局灶性或弥漫性非增强部分，广泛累及深筋膜，以及单个肢体中涉及三个或更多个间隔室[ 93 ]。然而，MRI可能难以在紧急情况下执行，并且不推荐作为首选成像技术。
超声具有在床边快速进行的优点，可能有助于区分单纯性蜂窝织炎和坏死性筋膜炎。62例临床疑似坏死性筋膜炎患者的前瞻性观察研究中，超声检查的敏感性为88.2％，特异性为93.3％，阳性预测值为95.4％，阴性预测值为95.4％，诊断准确率为91.9％。作者考虑了弥漫性皮下增厚的发现，伴有深度筋膜层深度> 4 mm的液体积聚，可预测坏死性筋膜炎[ 94 ]。
在可疑病变的演变早期，冷冻切片软组织活检的快速表现可以提供明确且挽救生命的诊断。三重诊断包括在最可疑区域进行切口活检，新鲜冰冻切片及革兰氏染色可能是疑似坏死性感染早期阶段的重要辅助手段（1C）。
早期冷冻切片诊断应限于临床或影像学检查结果无法诊断的病例（1C）。
用冷冻切片筋膜活检已被建议作为实现NSTIs 早期诊断的手段[95，96]。然而，冷冻切片活检不是很实用，需要病理科专家及其经验，并且进行和分析样本所花费的时间可用于清创术[ 97]。Finger测试是用于诊断NSTI的另一种辅助方法。它在局部麻醉下进行。切开2厘米的切口至深筋膜。对手指割开的最小组织阻力（阳性手指测试），如割开后没有出血，存在坏死组织和/或阴暗和灰色的液体（“洗碗水”），这些都提示为NSTI的诊断[ 98 ]。
感染源控制的最佳时机是什么？对高度怀疑坏死性感染的患者，尽快在NSSTI患者中提供（手术）感染源控制，但至少在入院后的前12小时内。早期的感染源控制、抗菌治疗和（器官）支持措施是NSSTI引起的脓毒症或脓毒性休克患者治疗的基石（1B）。
SSTI的感染源控制包括感染液体的引流，感染软组织的清创，以及感染装置或异物的清除。它还应包括恢复由微生物污染引起的任何解剖学紊乱的确定性措施及，并恢复最佳功能。完全切除坏死组织的早期外科清创对于降低NSTI患者的病死率和其他并发症至关重要。它是坏死性感染最重要的决定因素。这在Bilton等人的研究中得到了很好的描述。其中将具有足够外科清创（早期和完全）的NSTI患者与具有延迟或不完全清创术的患者进行比较，后者的病死率为38％，而早期清创病死率仅4.2%。
NSTI患者的感染源控制延迟与更高的病死率相关联。在一项发表在2011的回顾性研究中，包括47例教学医院从2004年12月至2010年12月间的NSTI患者[ 100 ]。总病死率为17.0％。从急诊科入院时间延迟> 12 h的手术治疗患者的平均外科清创次数显著高于入院后12 h内手术治疗的患者（7.4±2.5对2.3±1.2; p?<0.001）。与早期外科清创术相比，延迟手术清创与病死率显著更高，感染性休克和肾衰竭的发生率更高，以及更多的外科清创相关。在调整可能的混杂因素后，手术切除的平均次数以及脓毒性休克和急性肾功能衰竭的存在仍然显著高于手术延迟> 12 h的患者。
2009年发表了一项回顾性研究，其中包括106例在医疗ICU中进行的坏死性感染[ 101 ]。整体医院病死率为40.6％。在多变量分析中，潜在的心血管疾病，SAPS II，腹部-会阴部NSTI，从首次体征到诊断的时间<72小时，从诊断到手术治疗的时间> 14小时的感染性休克这些因素与医院内死亡独立相关。
一项回顾性研究回顾了2011年7月至2011年6月期间接受手术干预的121例与创伤弧菌相关的坏死性感染患者（平均年龄65.2±11.6岁）[ 102 ]。根据入院和手术治疗之间的时间将患者分为三组：入院后不到12小时的手术治疗，入院后12至24小时，入院后超过24小时。入院后不到12小时接受手术的患者入院后12至24小时的患者病死率显著降低（校正风险比[HR]，0.064; 95％CI，1.6×10 -7至0.25; p?入院后24小时或超过24小时（调整后的HR，0.0043; 95％CI，2.1×10 -5至0.0085; p ?= 0.002）。入院后12至24小时接受手术的患者与入院后超过24小时接受手术的患者的死亡风险无差异（p ?= 0.8）。
我们建议只去除失去活力/梗死的皮肤，并保留灌注正常的皮肤。在皮肤活力可疑的情况下，保留皮肤和重新评估待二次手术（1C）。
一旦决定进行手术，初始切口在受损区域进行，并且探查伤口以获得NSTI的大体发现。切口应沿着相关的肌肉进行。应该完成去除所有失活组织，包括肌肉，筋膜层，皮下组织和皮肤，如果它们受损，应该延长切口直到看到健康的活组织。通常不应在初始手术中去除先前存活的皮肤或肌肉，尝试通过多个切口保护皮肤，同时出于考虑下面的骨骼，神经和血管结构。在重新探查时可以很容易地评估皮肤灌注和活力，如果需要的话，那时很容易去除。伤口应始终保持打开状态。肢体的截肢不会增加紧急清创术，应该保留至后期和极端的情况。
重新探查的最佳时机是什么？考虑计划在12-24小时内进行首个再次探查，并重复进行重新探查直至无坏死组织（1C）。
当早期与延迟间隔进行手术再清创时，缺乏有关坏死性感染结果的文献。计划的再次探查应该在初次手术后至少每12-24小时进行一次，或者如果感染恶化的临床局部或全身迹象变得明显，以及实验室参数恶化（特别是白细胞计数）时应该更快。应重复重新探查，直到需要很少或不需要清创的时间。
Okoye等人[ 103 ]的一项前瞻性观察研究表明，在坏死性感染的初始感染源控制后延迟再次清创导致更差的存活率和急性肾损伤的发生率增加。作者得出结论认为，需要进一步研究以确定重新清创的最佳时间间隔。
高压氧疗法（HBO）在坏死性感染源控制中的作用是什么？在快速清创后，考虑对NSTI患者进行辅助高压氧治疗（2B）。
尽管重症监护管理取得了重大进展，并且对NSTI的认识有所提高，但病死率仍然相对较高。已经探索了辅助和不太常规的治疗选择，以努力改善这组患者的结果。高压氧（HBO）是这些方式之一。这是一种使用在2-3绝对大气压下输送100％氧气的医疗方法。其用途的原因在于，在这些参数下的氧输送实现了血液中更高浓度的溶解氧，这导致更高的组织氧张力。在这种较高的组织张力下，可以看到有益效果，包括改善的白细胞功能，抑制厌氧生长，抑制毒素产生和增强抗生素活性。
HBO作为辅助治疗的作用一直存在争议，尚未发表前瞻性随机临床试验。为了确定高压氧HBO治疗对NSTI患者病死率，并发症发生率，出院状况，住院时间和住院费用的影响，对全国1988年至2009年间的45,913例患者住院患者进行了回顾性研究，发表于2012年[ 104]。这项对NSTI中HBO治疗的回顾性分析显示，尽管住院费用较高且住院时间较长，但病死率的统计学显著降低支持在NSTI中使用HBO治疗（RR = 0.47; 95％CI，0.30-0.74）。2013年，发表了关于治疗急性外科和创伤性伤口的HBO治疗的综述[ 105 ]。作者得出结论，关于HBO治疗对伤口愈合的影响缺乏高质量有效的研究证据。
如果可行，HBO可能有用，但不应干扰标准治疗。此外，不应转移患者进行HBO而延迟标准治疗。
静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗坏死性感染源控制的作用是什么？考虑对由GAS引起的坏死性感染患者进行静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗（2B）。
静脉内免疫球蛋白治疗被认为可改善选定的NSTI患者群体的预后。大多数报道的研究评估了其用于侵袭性GAS感染的用途，包括与链球菌中毒性休克综合征（STSS）的GAS相关的NSTI。
在多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验中评估了高剂量IVIG作为STSS辅助治疗的有效性和安全性[ 106 ]。由于患者招募缓慢，试验过早终止，并且从21名登记患者（10名IVIG接受者和11名安慰剂接受者）获得结果。主要终点是28天的病死率，安慰剂组的病死率高达3.6倍。IVIG组脓毒症相关器官衰竭评估评分在第 2天（p ?= 0.02）和第3天（p?在IVIG组中注意到= 0.04）显著降低。此外，在治疗后IVIG组中注意到分离株表达的抗超级抗原的血浆中和活性显著增加（p ?= 0.03）。尽管在主要终点未达到统计学显著性，但该试验为IVIG作为STSS中有效的辅助治疗提供了一些支持性证据。在改善STSS存活IVIG治疗的作用也被证明在其他的前瞻性研究[ 107，108 ]。
2017年发表了一项对2010年至2014年期间在美国130家医院接受手术清创的坏死性筋膜炎和血管加压素依赖性休克的成年患者的回顾性研究[ 109 ]。在121个中心的4127例清创性坏死性感染患者中，61个中心仅有164名患者（4％）接受了IVIG。IVIG受试者较年轻，合并症指数较低，但病情严重程度较高。IVIG病例中克林霉素和血管加压剂强度较高，编码TSS和GAS也是如此。匹配的IVIG组和非IVIG组之间的院内病死率没有差异（粗病死率，27.3对23.6％;调整后的HR，1.00 [95％CI，0.55-1.83]; p ?= 0.99）。早期IVIG（≤2天）没有改变这种效应（p?= 0.99）。在编码TSS，GAS和/或金黄色葡萄球菌的患者中，IVIG的使用仍然不常见（6.8％）且缺乏益处（p ?= 0.63）。
最近，发表了一篇关于NSTIs干预的Cochrane评价[ 110 ]。100名随机参与者的一项试验评估了IVIG作为辅助药物，与安慰剂相比，以25g /天的剂量给予，连续三天。IVIG和安慰剂在30天内病死率（RR = 1.17; 95％CI，0.42-3.23）之间没有明显差异，ICU中没有出现严重不良事件（RR = 0.73; 95％CI，0.32-1.65）。
坏死性感染患者的复苏原则是什么？管理坏死性感染的支持性治疗必须尽早且积极，以阻止炎症过程的进展（1A）。
早期发现脓毒症并迅速积极治疗潜在的器官功能障碍是改善重症患者预后的重要组成部分[ 111]。坏死性感染可能伴有暴发性病程，并且可能与高发病率和高病死率相关，特别是当它们与TSS一起发生时。
应尽快进行早期血培养，经验性抗生素治疗以及血流动力学和代谢支持的重症监护。此外，患者可能通过大型手术伤口失去液体，蛋白质和电解质[ 112 ]。此外，低血压是由全身炎症反应综合征引起的血管舒张引起的[ 113 ]。如果需要，液体复苏和镇痛是支持后期脓毒症患者的主要支持，通常与机械通气相关的血管活性胺类和其他器官功能支持相结合。不存在理想的液体：复苏疗法必须迅速和即时，如同任何类型的休克。
推荐哪些抗生素用于临床疑似坏死性感染的经验性治疗？
坏死性感染的抗生素治疗应该迅速和积极（1B）。
最初的经验性抗生素治疗方案应包括广谱药物，包括抗MRSA和抗革兰氏阴性覆盖（1C）。
肾功能不全及MRSA分离株显示万古霉素的MIC为1.5 mg / mL时应避免使用万古霉素（1B）。
达托霉素或利奈唑胺是经验性抗MRSA覆盖的首选药物。或者，可以使用ceftaroline，telavancin，tedizolid，dalbavacin（2C）。
抗革兰氏阴性治疗的选择应基于产ESBL的肠杆菌科和多药耐药微生物（MDROs）非发酵菌的当地流行情况（1B）。
抗生素治疗的降级应基于临床改善，培养的病原体和可用的快速诊断试验结果（1C）。
在微生物学上，NSTI已被分类为1型（多微生物）或2型（单微生物）或3型（气性坏疽）。偶尔在免疫功能低下的患者中，NSTI也可能由霉菌物种引起。
I型NSTI是一种涉及需氧和厌氧生物的多微生物感染。它通常见于老年人或患有潜在疾病的人[ 77 ]。I型感染通常与组织中的气体相关，因此难以与气性坏疽区分。非梭菌厌氧性蜂窝织炎和协同坏死性蜂窝织炎是I型变体。两者都发生在患有糖尿病的患者中并且通常涉及足部，并且快速延伸到腿部。
NSTI II型是单微生物感染。在革兰氏阳性菌中，GAS仍然是最常见的病原体，其次是MRSA。与I型感染不同，II型感染可能发生在任何年龄组和没有任何潜在疾病的人群中。其他病原体包括嗜水气单胞菌和创伤弧菌。还报道了由革兰氏阴性病原体（拟杆菌和大肠杆菌）引起的单微生物坏死性筋膜炎，尽管这些感染通常见于免疫功能低下，糖尿病，肥胖和术后患者[ 77 ]。
气性坏疽（梭菌性肌坏死）或III型NSTI是由健康生命组织的梭菌或芽孢杆菌引起的急性感染，其自发发生或由于创伤性损伤而发生。还描述了在原发感染后几十年发生的复发性气性坏疽。
抗菌治疗的使用是辅助治疗，必须与早期外科清创术相结合。一旦做出诊断并抽取血培养，就应该紧急开始广谱覆盖。用于坏死性感染的初始抗生素治疗本质上是经验性的，因为微生物学数据（培养和易感性结果）可能需要> 24小时才能进行更详细的分析。
由于不可能确定地排除多微生物坏死性感染，因此最初应选择广谱经验性抗菌疗法来覆盖革兰氏阳性，革兰氏阴性和厌氧生物，直到获得培养特异性结果和敏感性。可接受的经验性抗生素治疗方案应始终包括抗生素，其中包括MRSA以及抑制侵袭性GAS毒力蛋白的额外益处。对于MRSA的治疗，我们参考前面的段落。
对于革兰氏阴性细菌的治疗，使用哌拉西林 – 他唑巴坦在没有产生ESBL的肠杆菌科优化药代动力学/药效学参数的高局部流行的情况下是合适的。以适当剂量给药的碳青霉烯类，包括美罗培南，亚胺培南 – 西司他丁或多利培南，可以在产ESBL的肠杆菌科的局部流行率高的环境中使用。特定文化的结果和敏感性可以指导扩大抗生素治疗方案，如果它过于狭窄，如果过于宽泛则会降低，尤其是在危重病人中，降级策略是抗菌药物管理计划的基石之一[ 116]]。抗革兰氏阴性治疗的选择应基于产ESBL的肠杆菌科和MDRO非发酵菌的当地流行程度。
抗毒素活性药物（克林霉素或恶唑烷酮）是否应包括在临床疑似坏死性感染的经验组中？
克林霉素或利奈唑胺均应包括在NSTI的经验性抗生素方案中（1C）。
选择抑制毒素产生的抗生素可能是有帮助的，特别是那些有TSS证据的患者，可能存在于患有链球菌和葡萄球菌感染的患者中。蛋白质细胞毒素在各种葡萄球菌感染的发病机制中起重要作用，在选择革兰氏阳性病原体的抗菌剂时应考虑毒素的产生。利奈唑胺和克林霉素发挥重要作用，因为它们可以抑制显著从革兰氏阳性病原体[外毒素生产117，118，119 ]。
坏死性感染的抗生素治疗的最佳持续时间是多少？
在没有确定的临床试验的情况下，应该进行抗生素治疗，直到不再需要进一步的清创，患者临床上有所改善，并且发热已经缓解48-72小时（1C）。
降钙素原监测可能有助于指导抗菌药物的停药（2B）。
没有关于抗生素治疗最佳持续时间的直接证据，专家组认为应该进行抗菌治疗，直到不再需要进一步清创，患者临床改善，并且发热已经缓解48-72小时。
一些对照临床研究评估了感染生物标志物降钙素原（PCT）在改善细菌感染患者的诊断检查方面的潜力及其对抗生素治疗决策的影响[ 120 ]。
为了建立一个PCT比率，表明对坏死性感染患者进行了成功的外科手术，Friederichs等人[ 121]设计了一项对38例接受NSTI引起的脓毒症临床症状治疗的患者的研究。所有患者均接受根治性手术治疗术后监测PCT和C反应蛋白的血清水平。计算第1天至第2天的比率。84％的患者成功完成了根除，平均1.9次手术（范围1-6），以消除感染源。成功手术干预的患者PCT比率显著较高（1.665对0.9，p?<0.001）。高于计算的截止值1.14的比率表明成功的手术治疗，敏感性为83.3％，特异性为71.4％。阳性预测值为75.8％，阴性预测值为80.0％。
在坏死性感染的主要外科手术后第1天至第2天的PCT比率代表了有价值的临床工具，表明成功地根除感染性病灶并且与成功消除感染源和临床恢复相关。
Fournier坏疽的治疗方法是什么？Fournier坏疽的治疗包括及时适当的抗生素治疗，血流动力学支持及早期清创术（1C）。
Fournier坏疽患者的早期和广泛的初始外科清创可提高生存率（1C）。
我们建议考虑粪便转移-通过结肠造口术，有或没有负压治疗的粪便管系统 – 在Fournier粪便伴有粪便污染的情况下（2C）。
Fournier的坏疽（FG）是一种严重的NSTI，涉及生殖器区域和/或会阴。最初由Baurinne于1764年描述，并以法国皮肤科医生Jean Alfred Fournier的名字命名，他于1883年对其进行了描述。由于筋膜层的复杂性，感染可延伸至腹壁，向下进入大腿区域，进入直肠和臀肌腔隙，并且偶尔进入腹膜后腔。FG可以延伸穿过与躯干一样高的筋膜平面并且下降到大腿。会阴筋膜，Colles的筋膜，与前腹壁的Scarpa筋膜以及阴茎和阴囊的Buck和Dartos筋膜连续。睾丸受累很少见，这归因于它们的非会阴血液供应[122，123，124 ]。在大多数情况下，感染的起源是可识别的，主要来自肛门直肠，生殖泌尿或局部皮肤[125 ]。感染的侵袭性需要早期识别并立即进行外科手术。
诊断依据临床症状和体格检查。包括皮肤表现，红斑，皮下痉挛，坏疽斑，存在潜在的入口，臭味，脓性和/或伤口引流。成像，包括常规放射学，US，CT和MRI可用于确认临床怀疑并帮助确定软组织受累的程度，特别是在直肠和腹膜后。
Fournier坏疽严重程度指数（FGSI）是预测FG患者预后的标准分数，是从入院时的生理参数组合获得的，包括体温，心率，呼吸率，钠，钾，肌酐，白细胞，血细胞比容和碳酸氢盐。FGSI得分9以上已被证明是敏感和特异的病死率预测因子[ 126，127 ]。
手术清创必须尽早并积极清创，以阻止感染进展。在最初的外科清创期间应该获得受感染的液体和组织的培养物，并且结果用于定制特定的抗生素管理。应该执行整个创面的根治手术清创，持续的清创到看起来健康的组织[ 128，129 ]。
在FG的背景下，已经证明转移结肠造口术可以改善结果。它有助于通过减少会阴伤口的细菌负荷来减少败血症，从而控制感染[ 130 ]。转移结肠造口术并不能消除多次清创的必要性，也不会减少这些手术的数量[ 131]。应尽可能避免转移结肠造口术，主要是在有其他方法避免伤口污染时。最近，直肠转移装置已经上市。它们是硅胶管，设计用于转移腹泻，局部烧伤或皮肤溃疡患者的粪便物质。该装置保护伤口免受粪便污染，并且以与结肠造口术相同的方式减少皮肤破裂和重复接种结肠微生物菌群的风险。粪便导流管可与负压伤口疗法（NPWT）组合使用，以有效隔离伤口免受粪便污染。研究表明这是粪便转移的有效方法，并且是结肠造口的有吸引力的替代方法[ 132 ]。
负压伤口治疗在软组织感染和坏死性筋膜炎中的作用是什么？
我们建议在坏死性感染完全切除坏死后考虑负压伤口治疗（NPWT）进行伤口护理（1C）。
快速传播的感染随后进行积极的外科手术和反复的清创术，对伤口处理提出了挑战。NPWT是指伤口敷料系统连续或间歇地将低于大气压的压力施加到伤口表面。NPWT已成为治疗许多急性和慢性伤口的流行治疗方式。亚大气压对动物模型中的伤口愈合具有多种有益效果。动物和人体研究表明，亚大气压通过直接和间接影响改善局部伤口环境; 这些效果可加速愈合并缩短伤口闭合的时间[ 133 ]。
一旦坏死被消除，在坏死性感染的情况下，NPWT可以帮助伤口愈合生理。负压导致血液供应增加，增加组织灌注，减少水肿，吸收液体和渗出物，抑制感染，最后干燥伤口，从而使炎性细胞迁移到伤口中。另外，它通过去除细菌污染物和渗出物来促进和加速肉芽组织的形成。
虽然与NPWT有希望的结果的证据在其它领域[正在增加134，135，136，137，138，139，140，141，142，143 ]，在NSTIs，其优于常规伤口敷料技术对于所有的临床证据伤口类型没有被证明[ 144，145 ]。
对于治疗急性或慢性伤口的NPWT随机对照试验（RCTs）PubMed和Cochrane图书馆数据库的系统评价于2011年发表，该文献未发现NPWT与常规治疗相比有益效果的明确证据[ 146] ]。然而，自从2011年系统评价过时以来，已经发表了大量证据表明NPWT对伤口的积极作用已经过时。
结论SSTI包括各种病理状况，从简单的浅表感染到严重的坏死性感染。这些感染的多方面性质促使普外科医师、急诊外科医师、重症监护医师、传染病专家之间的密切协作，并共享这些临床实践建议。
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