称心常识网左氧氟沙星
这些用药问题你知道吗？
案例介绍
患者，男，16岁，既往有癫痫病史，长期服用丙戊酸钠缓释片，近10个月无发作。此次因“单纯性尿路感染”给予左氧氟沙星氯化钠注射液（0.2 g ivgtt qd），用药10分钟后患儿出现发音困难、呼吸困难等症状，立即停药，并给予肌注马来酸氯苯那敏注射液4 mg，雾化吸入肾上腺素等措施，20分钟后症状逐渐缓解，40分钟后症状消失。
笔者认为，此案例存在四处不合理用药之处，如下：
■ 超适用人群给药
左氧氟沙星说明书中明确提示“本药在未成年动物中使用本药可致关节病变、骨或软骨病变，故国内资料建议18岁以下儿童禁用本药全身制剂（除用于吸入性炭疽外）”，且仅在利大于弊时方可长期用药。
该病例中，患者16岁，禁用左氧氟沙星。
■ 2017年7月，CFDA修订全身用氟喹诺酮类药物的药品说明书。
在“适应症”项下增加使用限制：“由于使用氟喹诺酮类药物已有报道发生严重不良反应，且对于一些患者，急性细菌性鼻窦炎/慢性支气管炎急性发作/单纯性尿路感染/急性非复杂性膀胱炎有自限性，应在没有其他药物治疗时方可使用”。
该病例中未成年患者的单纯性尿流感染不应选左氧氟沙星。
■不符合特殊病理、生理状况下用药原则
《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年）指出：喹诺酮类抗菌药物偶可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。
该患儿有癫痫病史，不应使用左氧氟沙星。
■ 其他：超用药途径给药
国内肾上腺素制剂仅用于皮下或肌内注射、静脉滴注及眼内给药，并无雾化途径。我国《超说明书用药专家共识》（2015年）中提示若确需超说明书用药，需经所在医院相关部门批准并备案；使用时应事先向患者或家属、监护人交代用药需求和风险评估，征得其同意。可根据风险程度、偏离标准操作的程度和用药目的等因素决定是否签署知情同意书。
从病例中可以看出，我们要做到系统全面的认识一种药物其实是比较困难的。有时候尽管可能掌握了这些要点，但在临床使用中往往又容易忽略。因此，本文中笔者将左氧氟沙星的部分知识要点进行了一个归纳总结，望能促进临床合理用药。
左氧氟沙星属第三代喹诺酮类药物，主要通过抑制细菌DNA复制、转录、修复和重组所需的拓朴异构酶Ⅳ和DNA旋转酶（拓朴异构酶Ⅱ）发挥抗菌作用。因其具有抗菌谱广，抗菌作用强，无需做皮肤敏感试验等优势，在临床上得到了广泛使用。但长期的临床实践表明左氧氟沙星会导致广泛的不良反应（ADR）。
2016年《国家药品不良反应监测年度报告》中，排名首位的是抗感染类药物，而左氧氟沙星位居抗感染药物之首。因此，它在临床的使用也受到一定的限制。
抗菌谱及临床适应症
对革兰氏阴性菌具有较强抗菌活性，对革兰氏阳性菌和军团菌、支原体、衣原体有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。
左氧氟沙星口服制剂主要用于治疗敏感菌引起的下列感染：
医院获得性肺炎、社区获得性肺炎、急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性细菌性发作。
非复杂性皮肤及皮肤结构感染（包括脓肿、蜂窝织炎、疖、脓疱病、脓皮病、伤口感染）、复杂性皮肤及皮肤结构感染。
慢性细菌性前列腺炎、复杂性尿路感染、非复杂性尿路感染、急性肾盂肾炎。
吸入性炭疽（暴露后）。
不良反应（ADR）
■ ADR类型
SFDA警告氟喹诺酮类药（包括本药）可致残，并可能引起不可逆的严重不良反应（包括肌腱炎、肌腱断裂、周围神经病变及中枢神经系统不良反应）。这些不良反应可发生在使用后数小时至数周。
其他严重且可能致命的反应：有些因过敏，有些则病因不明。通常发生在多剂量给药后。临床表现可包括以下的一个或多个症状：
除此之外，还有胃肠道症状、重症肌无力加重、QT间期延长、艰难梭菌相关性腹泻、光毒性、血糖异常等。
■ 致ADR的潜在危险因素
▎患者因素：
年龄是公认为ADR的独立危险因素，尤其是老年人群，属药动学特殊群体，易致药物在体内蓄积，引起血药浓度增高。
存在药物过敏反应史患者发生用药过敏的几率比无病史患者高5-10倍，而且伴随过敏次数以及过敏药物类型的增加而增加。
女性比例高于男性，这可能和女性的心理特征、特殊的生理周期、激素水平及耐受性有关。
▎治疗因素：
主要涉及药物剂量、疗程、合并用药情况及给药途径。
用药剂量偏大、疗程长，且与尿碱化剂、茶碱类药物、非甾体类抗炎药物等合用，均易致ADR。
研究表明，左氧氟沙星口服时生物利用度接近100%，无论口服或静脉滴注，组织和体液内药物浓度与血浆相同。口服给药时，很多辅料不被吸收，不进入体循环，而静脉给药时则直接进入体循环，且静脉注射液的pH值、渗透压等也可升高ADR发生率。因此，宜首选口服。
左氧氟沙星口服/注射制剂通常成人给药剂量在（0.25 g-0.75 g qd），肾功能减退患者需根据肾功能减退程度减量用药。若过量而出现ADR时，可采取以下处理措施：
急性口服过量时应洗胃，必要时补液、纠正电解质紊乱。血液/腹膜透析不能有效清除左氧氟沙星。
急救措施和解毒药：
(1) 输液（加保肝药物）：代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠；碳酸氢钠还可碱化尿液，增加经肾排泄。
(2) 呋塞米强制利尿。
(3) 出现抽搐时给予地西泮等。
▎护理因素：
包括药物滴注速度、滴注时间、药液的温度、溶媒、药物配制、药液放置时间、护理操作技术等。通常而言，左氧氟沙星注射剂剂量为0.25 g或0.5 g时，滴注时间≥60 min；剂量为0.75 g时，滴注时间≥90 min。
■ 降低ADR发生率的用药原则：
严格掌握用药适应症，详细了解药品用法用量、禁忌症、注意事项、ADR、药物相互作用、特殊人群用药等信息。对过敏体质或有药物过敏史、中枢神经系统功能失调的患者慎用，对肾功能障碍患者、老年患者调整用药剂量，未成年患者、妊娠及哺乳期妇女避免使用。
特殊疾病状态如有重症肌无力史者、肾衰竭、有肌腱疾病（如类风湿关节炎）史、肾脏或心脏或肺移植患者、QT间期延长、未纠正的低钾血症患者也应避免使用。详细询问患者的既往病史，将药品风险及使用该类药品应注意的问题清楚地传递给患者，确保用药安全。
患者严格遵医嘱用药，用药前仔细阅读说明书。一旦发生上述任何ADR，立即停药并及时就医。
注意事项
1、因用药后可能出现细菌耐药，因此在获得细菌培养和药敏试验结果前可先使用左氧氟沙星进行治疗，获得药敏结果后再选择适当的治疗方案。
2、建议至少在进食前1 h或进食后2 h服用，若出现胃肠道不适，可在服药前进食。若尿液中药物浓度过高，可能出现结晶，堵塞尿路，故宜多喝水，建议至少饮水1500 ml/日。
3、用药期间直接接触阳光或紫外线，可能出现严重光毒性，表现为过度晒伤、烧灼感、红斑、水泡、水肿等，应采取防晒措施。一旦出现以上症状，需立即停药。
4、含多价金属离子的药物（如铝镁、三维亚铁、葡萄糖酸钙锌）可降低左氧氟沙星疗效。若需同服，建议间隔2-4 h。
5、左氧氟沙星可能干扰血糖，对于正在使用口服降糖药或胰岛素的糖尿病病人，需严密监测血糖。另外，服药者在用药期间定期监测肝肾功能和造血系统功能也至关重要。
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本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：格地章
责任编辑：陈小敏
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